Приложение к Закону от 19.10.2005 г № 58-РЗ
АКТ
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт
__________________________________________________________________
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гражданина
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N __, кв. N __, ул. _________________________,
и установила следующее:
1. Жилое помещение общей площадью ___________ кв. метров
состоит из ___ комнат.
Размер каждой комнаты ______________________ кв. метров.
Комнаты _________________________ на ___ этаже в ___-этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _____________________________________________________________.
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ____________________________. Квартира __________________.
(сухие, сырые, светлые, (отдельная,
темные) коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(водопровод, канализация, горячая вода, отопление
(центральное, печное), ванная, лифт)
3. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
является: нанимателем жилого помещения по договору социального
найма,
нанимателем жилого помещения по договору найма,
членом жилищно-строительного кооператива,
собственником жилого помещения
(нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Когда
зарегистрирован
в данном жилом
помещении,
постоянно или
временно |
Место
работы |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение комиссии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов комиссии
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Подпись заявителя ____________________________ /_________________/