Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 18/130
Форма заявления о выдаче разрешения на вырубку
деревьев и кустарников
Главе Администрации города Глазова
___________________________________
от ________________________________
(полное наименование организации
___________________________________
- для юридических лиц,
___________________________________
Ф.И.О. - для физических лиц,
___________________________________
телефон: д. __________________
р. __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на вырубку деревьев и кустарников на
территории муниципального образования "Город Глазов"
___________________________________________________________________________
(порода и количество, шт.)
на объекте: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта)
расположенному по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(местоположение объекта)
Обоснование вырубки, причина:______________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение (согласно пункту 9 настоящего Регламента):
Подпись заявителя:
Дата:
СОГЛАСИЕ:
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен /согласна на бессрочную, смешанную обработку
указанных мной персональных данных, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных в Управлении архитектуры и градостроительства Администрации города
Глазова (427620, УР, г. Глазов, ул. Энгельса, 18) в целях совершения
действий по моему заявлению.
Мне известно, что я могу отозвать данное согласие путем подачи
письменного заявления в Управление архитектуры и градостроительства
Администрации города Глазова.
"__" ____________ 20__ года
_______________ ________________________________
подпись расшифровка подписи