Приложение к Приказу от 09.11.2012 г № 775
Мз ур от 9 ноября 2012 г. № 775
Министерство здравоохранения Удмуртской Республики
__________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________
(адрес)
Код учреждения
здравоохранения
по ОКПО, по ОГРН | |
на включение (внесение изменений) в региональный сегмент
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
граждан или их инвалидности
1. Страховой номер индивидуального
лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии)
2. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Фамилия (данная при рождении)
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 4. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
5. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
6. Документ,
удостоверяющий
личность: __________________ ┌─┬─┬─┬─┐ | |
Кем выдан: Дата выдачи:
7. Серия и номер страхового
полиса ОМС | |
7.1. Наименование страховой медицинской организации _______________________
8. Сведения об инвалидности (в случае
установления группы инвалидности да, нет
или категории "ребенокинвалид") (указать) | |
9. Код заболевания по МКБ10 | |
10. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые
установлен диагноз заболевания ____________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Гражданин учтен в Федеральном
регистре лиц, имеющих право на Если "да": код
государственную социальную помощь категории
в соответствии с Федеральным в соответствии
от 17 июля 1999 г. N 178ФЗ: да, нет
(указать) | | сФедеральным |
законом
Врач, выдавший направление: __________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Заведующий отделением: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии
учреждения здравоохранения: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
М.П.