Приложение к Приказу от 30.09.2005 г № 375
Мз ур от 30 сентября 2005 г. № 375
Информация о реализации Федерального закона N 122-ФЗ от 22.08.2004 в ________________ за период с 01.01.2005 по __.__.2005 наименование ЛПУ
N п/п | Характер сведений | Количество | Сроки представления |
1 | Количество граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг: - федеральных льготников - региональных льготников | __ человек __ человек | Информация представляется еженедельно накопительным итогом с 01.01.2005 каждую пятницу к 12.00 по факсу 51-38-39 или по тел. 51-39-29 |
2 | Количество обращений федеральных льготников (указывается общее количество обращений, а не количество человек, обратившихся за мед. помощью) | __ обращений | Информация представляется еженедельно накопительным итогом с 01.01.2005 каждую пятницу к 12.00 по факсу 51-38-39 или по тел. 51-39-29 |
3 | Госпитализировано федеральных льготников (указывается количество случаев госпитализации, а не количество госпитализированных пациентов) | __ случаев | Информация представляется еженедельно накопительным итогом с 01.01.2005 каждую пятницу к 12.00 по факсу 51-38-39 или по тел. 51-39-29 |
4 | Направлено на амбулатор- ное лечение федеральных льготников (указывается количество случаев направления пациента на амбулаторное лечение) | __ случаев | Информация представляется еженедельно накопительным итогом с 01.01.2005 каждую пятницу к 12.00 по факсу 51-38-39 или по тел. 51-39-29 |
5 | Выписано рецептов <*>: - федеральным льготникам - региональным льготникам (участникам трудового фронта, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий) | _ рецептов _ рецептов | Информация представляется еженедельно накопительным итогом с 01.01.2005 каждую пятницу к 12.00 по факсу 51-38-39 или по тел. 51-39-29 |
------------------------------------
<*> Указывается количество рецептов без учета второго (дублирующего) рецептурного бланка.
Главный врач ___________ __________________
подпись Ф.И.О.