Приложение к Постановлению от 25.01.2013 г № 140
Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина)
малоимущей
от ______________ 200_ г. N ____
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Домашний телефон _____________________ Рабочий телефон ____________________
Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:| N п.п. | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Номер, серия документа, удостоверяющего личность | Родственные отношения | Тип дохода | Размер дохода за 12 м. в руб. |
Дополнительный доход семьи _____________________________________
Общий доход семьи ______________________________________________
Сведения о владении членами семьи
налогооблагаемым имуществом:
| N п.п. | Вид имущества | Собственник имущества | Срок пользования | Основание пользования | Стоимость |
--------------------------------
При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами
принимается по оценке заявителя.
Общая стоимость налогооблагаемого имущества _______________________________
Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных субсидий
или других социальных пособий _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя _____________________________
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим
законодательством и о том, что предоставление ложных сведений является
основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешено
проверить предоставленную информацию путем обследования жилищных условий и
через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях,
учреждениях, в организациях. Обязуюсь: при увеличении дохода семьи,
изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий принятие на
учет.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
____________________ _______________________
____________________ _______________________
____________________ _______________________
____________________ _______________________
Подпись представителя семьи ________________ "__" ________________ 200__ г.
Заявление принял ___________________________ "__" ________________ 200__ г.