Приложение к Приказу от 13.02.2013 г № 34
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения универсальной электронной карты
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Удмуртской Республики)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
область, район, населенный пункт) (улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
___________________________________________________________________________
район, населенный пункт) (улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) _____
___________________________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия ________ N _____________ выдан "__" ____________________________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан, код подразделения)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________________
10. Электронная почта (при наличии) _______________________________________
11. Сведения о представителе заявителя ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты __________ (да/нет)
13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ___________ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий:
сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;
обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлена) и согласен(на).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной форме для уполномоченной организации Удмуртской Республики и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения ___________________ | |
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Номер заявления ___________________________________________________________
____________________
подпись лица,
принявшего заявление".