Приложение к Решению от 27.11.2013 г № 392
__________________________________
(инициалы и фамилия Главы
Администрации города Глазова)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
__________________________________
(наименование должности заявителя
на день увольнения)
__________________________________
(наименование органа местного
самоуправления, из которого
он уволился)
Домашний адрес: __________________
__________________________________
__________________________________
Телефон: _________________________
Паспорт: серия _____ N ___________
Выдан: ________ Кем выдан: _______
__________________________________
Дата рождения: ___________________
СНИЛС ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О гарантиях
осуществления полномочий депутата представительного органа муниципального
образования в Удмуртской Республике", Порядком установления и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальную должность,
прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в
соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской
Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской
Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
Пенсию
___________________________________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
При прохождении государственной службы Российской Федерации, замещении
государственной должности Российской Федерации, государственной должности
Удмуртской Республики, государственной должности иного субъекта Российской
Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе,
должности муниципальной службы, или при назначении мне в соответствии с
законодательством Российской Федерации пенсии за выслугу лет, или
ежемесячного пожизненного содержания, или установлении дополнительного
ежемесячного материального обеспечения, или установлении иного пожизненного
ежемесячного вознаграждения за счет средств бюджета Удмуртской Республики,
либо установлении в соответствии с законодательством Российской Федерации
или субъектов Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии,
либо установлении в соответствии с нормативными правовыми актами органов
местного самоуправления иного дополнительного пенсионного обеспечения или
иного пожизненного ежемесячного материального обеспечения обязуюсь в
5-дневный срок сообщить об этом в Управление учета и отчетности.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" согласен
на обработку моих персональных данных в органах местного самоуправления
города Глазова, а также на их использование при информационном обмене с
другими организациями на период получения ежемесячной доплаты к пенсии.
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в __________________________
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)
N _____________ на мой текущий счет N ____________________________________.
К заявлению приложены следующие документы:
1)
2)
"__" ___________ 20__ г. ____________________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Заявление зарегистрировано: "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника Управления
муниципальной службы и кадровой работы)
Место для печати