Приложение к Постановлению от 03.03.2014 г № 87
Министерство
сельского хозяйства и продовольствия
Удмуртской Республики
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________
(почтовый адрес заявителя)
____________________________________
(ИНН заявителя)
____________________________________
(телефон)
Заявление
на предоставление единовременной выплаты в части
оплаты санаторно-курортного лечения
Прошу предоставить единовременную выплату в размере ___________ тысяч
рублей в части оплаты путевки на санаторно-курортное лечение в
оздоровительной организации _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование оздоровительной организации)
Средства единовременной выплаты прошу перечислить:| Банк получателя | БИК | ||
| Сч. N | |||
| ИНН | КПП | Сч. N | |
| Получатель |
(реквизиты счета заявителя или оздоровительной организации,
открытого в кредитной организации)
Даю согласие на обработку, использование, распространение (включая
передачу, размещение персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети "Интернет"),
ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Прилагаю копии документов в количестве ______ шт., в том числе:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Заявитель _____________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ____________ 201_ года