Приложение к Приказу от 08.04.2014 г № 05-26
В Министерство промышленности
и энергетики Удмуртской Республики
426057, УР, г. Ижевск, ул. Красная, 144
от ____________________________________
(наименование или Ф.И.О. соискателя
лицензии)
Адрес места нахождения ЮЛ
(места жительства ИП)
_______________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического
лица или Ф.И.О. соискателя лицензии и полные данные документа,
удостоверяющие личность соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
ОГРН ____________________________ ИНН __________________________________
Свидетельство о государственной регистрации серия ___ N ____ от _______
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе серия ____ N ____
от ____________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины (Полные данные и реквизиты
платежного документа, в т.ч. название, адрес, реквизиты организации, через
которую производится уплата пошлины за предоставление услуги): ____________
___________________________________________________________________________
Просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг,
___________________________________________________________________________
составляющих лицензируемый вид деятельности)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Соискатель лицензии просит выдать лицензию ________________________________
(на бумажном носителе или
в форме электронного документа)
Соискатель лицензии подтверждает достоверность и полноту
представленной информации о себе и своей деятельности.
Приложения:
1) копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке;
2) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих
ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков,
зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий,
строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
(в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре,
представляются сведения об этих земельных участках, зданиях, строениях,
сооружениях и помещениях);
3) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании
технических средств, оборудования и технической документации, используемых
для осуществления лицензируемой деятельности;
4) копии документов, подтверждающих квалификацию работников,
заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры в соответствии с
требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с
ломом цветных металлов;
5) копии документов о назначении ответственных лиц за проведение
радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на
взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - соискателем
лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных
металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов;
6) реквизиты документов, наличие которых при осуществлении
лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами:
заключение государственной экологической экспертизы по лицензируемому виду
деятельности, в соответствии с Федеральным законом от 23 ноября 1995 года
N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе";
7) Опись прилагаемых документов;
8) Доверенность представителя N ____ от ____________ (если заявление
подписывается представителем).
"___" __________ 20__ г.
________________________ ____________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)