Приложение к Постановлению от 25.09.2014 г № 1059/2
Муниципальное автономное учреждение
"Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг
города Ижевска"
от гражданина(ки) _______________________
Адрес регистрации: ______________________
Номер телефона __________________________
Заявление
о предоставлении проезда по электронной транспортной
карте пенсионера города Ижевска
1. Прошу предоставить проезд по электронной транспортной карте
пенсионера города Ижевска в соответствии с решением Городской думы города
Ижевска от 19 декабря 2013 г. N 517 "О предоставлении проезда в городском
автомобильном и электрифицированном пассажирском транспорте общего
пользования по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска",
постановлением Администрации города Ижевска от __________ N ______.
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан документ |
|
Место рождения |
|
2. К заявлению представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Социальный статус ___________________.
4. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
5. С установленным Порядком предоставления проезда по электронной
транспортной карте пенсионера города Ижевска ознакомлен(а) и обязуюсь их
выполнять.
Уведомлен(а) об обязанности в течение десяти календарных дней сообщить
в муниципальное автономное учреждение "Многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг города Ижевска" об
обстоятельствах, влияющих на предоставление проезда по электронной
транспортной карте пенсионера города Ижевска (об изменении статуса льготной
категории, назначении мер социальной поддержки по иному основанию).
"__" ___________ 20__ года ______________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему личность ______________________________
(подпись специалиста)
Решение о предоставлении проезда по электронной транспортной карте
пенсионера города Ижевска
N ________ от "__" ________________ 20__ г.
Расписка-уведомление
Заявление гражданина __________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|