Приложение к Решению от 22.12.2005 г № 24-5-353
Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина)
малоимущей(им)
от _____________ 200__ г. N ___
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Домашний телефон ________________ Рабочий телефон ________________
Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
| N
п/
п |
Фамилия,
и., о. |
Число,
месяц,
год
рождения |
Номер, серия
документа,
удостоверяющего личность |
Родственные
отношения |
Тип
дохода |
Размер
дохода за
12 месяцев
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительный доход членов семьи ________________________________
Общий доход семьи ________________________________________________
Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:
| N
п/п |
Вид
имущества |
Собственник
имущества |
Срок
пользования |
Основание
пользования |
Стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами
стоимость принимается по оценке заявителя.
Общая стоимость налогооблагаемого имущества ______________________
Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных
субсидий или других социальных пособий ___________________________
__________________________________________________________________
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют
действительности. Предупрежден об ответственности за представление
ложной информации и недостоверных (поддельных) документов
в соответствии с действующим законодательством и о том, что
представление ложных сведений является основанием для отказа в
принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить
представленную информацию путем обследования жилищных условий и
через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на
предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь при увеличении
дохода семьи, изменении состава семьи информировать орган,
осуществляющий принятие на учет.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
Подпись представителя семьи ______________ "__" __________ 20__ г.
Заявление принял: ________________________ "__" __________ 20__ г.