Приложение к Постановлению от 15.06.2017 г № 200.3-5 Перечень
В _________________________________________
(наименование избирательного объединения)
гражданина Российской Федерации
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом Центральной избирательной
комиссии Удмуртской Республики с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 19
статьи 20 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
Государственного Совета Удмуртской Республики".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ ____________ ________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ________________________________,
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
основного места
работы или службы,
__________________________________________________________________________,
должность, при их отсутствии - род занятий, указывается, находится ли на
государственной или муниципальной службе)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
_______________________________
(подпись)
_______________________________
(дата)