Приложение к Постановлению от 15.06.2017 г № 200.3-5 Перечень
В Центральную избирательную комиссию
Удмуртской Республики
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения _____________
__________________________________________ при проведении выборов депутатов
(наименование избирательного объединения)
Государственного Совета Удмуртской Республики шестого созыва.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 33 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
Государственного Совета Удмуртской Республики".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ ____________ ________ года,
(число) (месяц) (год)
вид документа ______________, данные документа, удостоверяющего личность, -
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
основного места
работы или службы,
__________________________________________________________________________,
должность, при их отсутствии - род занятий, указывается, находится ли на
государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
_______________________________
(подпись)
_______________________________
(дата)