Приложение к Постановлению от 15.06.2017 г № 200.4-5 Перечень
В окружную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование округа)
(В территориальную избирательную комиссию
________________________________________)
(наименование комиссии)
Заявление
Я, __________________________________, даю согласие быть уполномоченным
(фамилия, имя, отчество)
представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого в порядке
самовыдвижения самовыдвижения (избирательным объединением ________________)
(наименование
избирательного
объединения)
по _________________________________________ одномандатному избирательному
(наименование избирательного округа)
округу N _____ при проведении выборов депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики шестого созыва.
Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым
вопросам я даю согласие быть: ___________________________, _______________.
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
Сведения о себе:
дата рождения: ___________ ______________ _____ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий _________________
(наименование
основного
места работы
__________________________________________________________________________,
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
___________________________________
(подпись)
___________________________________
(дата)