Приложение к Постановлению от 20.04.2017 г № 195.6-5 Представление
Представление
| N п/п |
Дата внесения пожертвования |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Гражданство |
Адрес места жительства |
Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместитель Председателя
ЦИК Удмуртии
--------------------------- ______________ ______ ____________________
(подпись) (дата) (фамилия, инициалы)
Данные проверены.
________________________ ___________ _______ _____________________
(наименование должности (подпись) (дата) (фамилия, инициалы)
уполномоченного лица
регистрирующего органа)