Приложение к Постановлению от 05.04.2017 г № 109 Положение
Рег. номер N ____________________
Дата регистрации заявки
"__" ____________________ ___ г.
(заполняется при приеме заявки
регистратором)
|
ЗАЯВКА
на участие в городском конкурсе социально значимых
программ социально ориентированных некоммерческих организаций
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
Программа _________________________________________________________________
(полное название программы)
СО НКО соответствует следующим требованиям:
1) создана в соответствии с законодательством и зарегистрирована в
установленном порядке в Управлении Министерства юстиции Российской
Федерации по Удмуртской Республике в качестве юридического лица на
территории муниципального образования "Город Ижевск", осуществляет
деятельность на территории муниципального образования "Город Ижевск" не
менее 5 лет до подачи заявки на участие в Конкурсе в соответствии с
учредительными документами;
2) виды деятельности, указанные в учредительных документах,
соответствуют одному или нескольким видам деятельности, предусмотренным
статьей 31.1 Федерального закона "О некоммерческих организациях";
3) неисполненные обязанности по уплате налогов, сборов, налоговых
санкций и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней, а также
денежных обязательств перед муниципальным образованием "Город Ижевск" на
последнюю отчетную дату отсутствуют (документы прилагаются);
4) на мероприятия в рамках программы направляется не менее 10%% от
стоимости программы собственных и (или) привлеченных ресурсов, включенных в
бюджет программы.
Перечень документов, прилагаемых к заявке:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в
составе заявки на участие в Конкурсе, подтверждаю. С условиями конкурсного
отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
Руководитель организации ____________ _____________________
(лицо, его замещающее) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. "__" __________ 20__ год
| 1. Информация о заявителе |
| 1 |
Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) |
|
| 2 |
Дата государственной регистрации организации |
|
| 3 |
Руководитель организации (должность, Ф.И.О. полностью) |
|
| 4 |
Бухгалтер организации (Ф.И.О., телефон) |
|
| 5 |
Руководитель программы (Ф.И.О., должность, телефон) |
|
| 6 |
Количество членов организации |
|
| 7 |
Количество штатных сотрудников, волонтеров |
|
| 8 |
Основные направления деятельности (в соответствии с учредительными документами) |
|
| 9 |
География (территория) деятельности организации |
|
| 10 |
Краткий перечень основных реализованных за последние 5 лет программ/проектов с указанием наименования, суммы и источника финансирования |
|
| 11 |
Имеющиеся материально-технические и другие ресурсы организации, помещение, оборудование, и т.д. |
|
| 12 |
Адрес организации (юридический, фактический) |
|
| 13 |
Номер телефона |
|
| 14 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
| 15 |
Адрес интернет-сайта организации (при наличии) |
|
| 16 |
Реквизиты организации: |
|
|
ИНН / КПП |
|
|
ОГРН |
|
|
Расчетный счет |
|
|
Наименование и местонахождение обслуживающего банка |
|
|
БИК |
|
|
Корреспондентский счет |
|
| 2. Информация о программе |
| 1 |
Название программы |
|
| 2 |
Номинация, по которой подается программа (в соответствии с Положением) |
|
| 3 |
География (территория) реализации программы |
|
| 4 |
Сроки реализации программы |
|
| 5 |
Основная целевая группа, на которую направлена программа (возраст, социальная категория и т.д.) |
|
| 6 |
Планируемый количественный охват целевой группы мероприятиями программы |
|
| 7 |
Постановка проблемы, актуальность и социальная значимость программы (кратко) |
|
| 8 |
Цели и задачи программы |
|
| 9 |
Полная стоимость программы (руб.) |
|
| 10 |
Запрашиваемый в рамках конкурса размер субсидии из бюджета города Ижевска (руб.) |
|
| 11 |
Предполагаемые собственные, привлеченные средства на реализацию программы (руб.) |
|
| 12 |
Краткое описание программы, механизмов ее реализации и основных этапов (не более 1 страницы машинописного текста) |
|
| 13 |
Планируемые (ожидаемые) результаты реализации программы, предполагаемый социальный эффект |
|
| 14 |
Дополнительная информация о программе (при наличии) |
|
| 3. Рабочий план-график реализации программы |
| N п/п |
Наименование мероприятия |
Сроки выполнения |
Ответственный исполнитель |
| 1 |
|
|
|
| ... |
|
|
|
4.Смета программы
| N п/п |
Направление расходования средств в рамках реализации мероприятий программы |
Расчет расходов (стоимость 1 ед. x количество) |
Объем запрашиваемых средств, руб. |
Собственные средства, руб. |
Привлеченные средства, руб. |
Всего, руб. |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
5. Согласие на обработку персональных данных:
Даю согласие на обработку моих персональных данных для использования в
работе Организатору Конкурса.
Руководитель организации _______________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Полноту и достоверность представленной информации подтверждаем:
Руководитель организации _______________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер организации ________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г. М.П.