Приложение к Постановлению от 05.04.2017 г № 109 Положение
ЗАЯВКА
на участие в городском конкурсе социально значимых проектов
социально ориентированных некоммерческих организаций и территориального
общественного самоуправления
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
Проект ____________________________________________________________________
(полное название проекта)
СО НКО соответствует следующим требованиям:
1) создана в соответствии с законодательством и зарегистрирована в
установленном порядке в Управлении Министерства юстиции Российской
Федерации по Удмуртской Республике в качестве юридического лица на
территории муниципального образования "Город Ижевск", осуществляет
деятельность на территории муниципального образования "Город Ижевск" не
менее 2 лет до подачи заявки на участие в Конкурсе в соответствии с
учредительными документами;
2) виды деятельности, указанные в учредительных документах,
соответствуют одному или нескольким видам деятельности, предусмотренным
статьей 31.1 Федерального закона "О некоммерческих организациях";
3) неисполненные обязанности по уплате налогов, сборов, налоговых
санкций и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней, а также
денежных обязательств перед муниципальным образованием "Город Ижевск" на
последнюю отчетную дату отсутствуют (документы прилагаются);
4) на мероприятия в рамках проекта направляется не менее 20%% от
стоимости проекта собственных и (или) привлеченных ресурсов, включенных в
бюджет проекта.
Перечень документов, прилагаемых к заявке:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в
составе заявки на участие в Конкурсе, подтверждаю. С условиями конкурсного
отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
Руководитель организации ______________ _______________________
(лицо, его замещающее) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. "__" ___________ 20__ год
Раздел 1. Информация о заявителе| Полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы | |
| Руководитель организации (должность и Ф.И.О. полностью) | |
| Дата государственной регистрации организации | |
| Наименование документа, на основании которого действует организация | |
| Краткое описание уставных целей организации | |
| Количество членов организации | |
| Основные достижения организации | |
| Юридический адрес организации | |
| Почтовый адрес организации | |
| Фактический адрес организации | |
| Адрес электронной почты | |
| Номер телефона | |
| Адрес сайта организации (при наличии) | |
| Копии учредительных документов (устав, свидетельство о государственной регистрации юридического лица; свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), заверенных подписью руководителя и печатью организации (количество листов) | |
| Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, выданная не ранее чем за 60 календарных дней до даты до даты подачи заявки заявителем, либо выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, сформированная не ранее чем за 30 календарных дней с использованием сервиса "Предоставление сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП о конкретном юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в форме электронного документа", размещенного на официальном сайте ФНС России в сети Интернет по адресу: https://service.nalog.ru/vyp (количество листов) | |
| Сведения (документы) налогового органа о наличии (отсутствии) у заявителя задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов на последнюю отчетную дату (количество листов) | |
| Сведения (документы) Пенсионного фонда Российской Федерации или территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о наличии (отсутствии) задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам на последнюю отчетную дату (количество листов) | |
| Сведения (документы) Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации о наличии (отсутствии) у заявителя задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам на последнюю отчетную дату (количество листов) | |
| Документ, подтверждающий назначение на должность руководителя, или доверенность, уполномочивающую физическое лицо на подписание документа от лица организации (количество листов) |
Раздел 2.информационная карта проекта
| Полное название проекта | |
| Руководитель проекта (Ф.И.О., контактная информация) | |
| Сроки реализации проекта | |
| Номинация | |
| Краткое содержание проекта (не более 0,5 страницы машинописного текста, 12 шрифтом Times New Roman, одинарным межстрочным интервалом) | |
| Цели и задачи проекта | |
| Целевые группы проекта | |
| Количество участников, охватываемых мероприятиями проекта | |
| Партнеры (организации, участвующие в административной, информационной, финансовой и иной поддержке) | |
| Основные этапы реализации проекта (не более 0,5 страницы машинописного текста, 12 шрифтом Times New Roman, одинарным межстрочным интервалом) | |
| Ресурсы проекта: - информационно-методические; - организационно-технические; - человеческие | |
| Общий бюджет проекта, в том числе: - сумма запрашиваемой субсидии - форма и объем софинансирования | |
| Дополнительная информация (история возникновения проекта, основные публикации) |
Раздел 3.основное содержание проекта:
- проблемы, на решение которых направлен проект;
- механизмы реализации проекта;
- календарный план-график мероприятий проекта;
- ожидаемые результаты, устойчивость, социальный эффект, возможности дальнейшей реализации проекта;
- дополнительные материалы.
Раздел 4.смета проекта
| N п/п | Направление расходования средств в рамках реализации мероприятий программы | Расчет расходов (стоимость 1 ед. x количество) | Объем запрашиваемых средств, руб. | Собственные средства, руб. | Привлеченные средства, руб. | Всего, руб. |
| 1 | ||||||
| ... | ||||||
| Итого |
5. Согласие на обработку персональных данных:
Даю согласие на обработку моих персональных данных для использования в
работе Организатору Конкурса.
Руководитель организации _________________________
_______________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Полноту и достоверность представленной информации подтверждаем:
Руководитель организации _________________________
_______________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер организации _____________________
_________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
М.П.