Приложение к Приказу от 09.03.2017 г № 40
Образец заявки о предоставлении участка недр
в пользование без проведения
аукциона (для подземных вод)
В Министерство природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Удмуртской Республики
ЗАЯВКА
о предоставлении участка недр в пользование
без проведения аукциона
1. Заявитель ______________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, юридический адрес, адрес электронной почты
и банковские реквизиты - для юридических лиц; фамилия,
имя, отчество (при наличии), место регистрации, данные
документа, удостоверяющего личность, - для индивидуальных
предпринимателей и иностранных граждан (для иностранных
граждан такие сведения дополнительно указываются с помощью
букв латинского алфавита на основании сведений,
содержащихся в документе, удостоверяющем личность, в
соответствии с законодательством Российской Федерации))
просит предоставить участок недр местного значения _______________________,
расположенный ________________, в пользование с целью ____________________.
(место положения) (указать вид
пользования)
2. Руководитель заявителя ________________________________________________,
(должность (при наличии), Ф.И.О. (при наличии)
руководителя организации-заявителя и лица,
которое представляет организацию-заявителя
при подаче заявки)
представитель заявителя ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
действует на основании доверенности от "__________________" г. N _________.
3. Испрашиваемый срок недропользования - ___ лет с даты государственной
регистрации лицензии.
4. Данные о наличии технических и технологических возможностей заявителя, а
также у организаций, привлекаемых заявителем в качестве подрядчиков (данные
о наличии оборудования, квалифицированных специалистов, необходимых для
проведения работ на участке недр), в случае предоставления права
пользования для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных
вод:
__________________________________________________________________________.
5. Информация о предыдущей деятельности за последние пять лет и об опыте
работы заявителя в сфере геологического изучения и (или) добычи подземных
вод, в том числе информация о наличии других лицензий на пользование
недрами и информация о выполнении лицензионных условий в полном объеме:
__________________________________________________________________________.
6. Предложения заявителя по условиям пользования недрами, в том числе
программа деятельности на заявленном участке недр с указанием видов,
объемов работ, с разбивкой по годам:
__________________________________________________________________________.
7. Информация об отсутствии просроченной задолженности по налогам, сборам и
иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней:
__________________________________________________________________________.
8. Наименование и описание участка недр, степень его геологической
изученности, вид полезного ископаемого, содержащегося в пределах участка
недр:
__________________________________________________________________________.
9. Информация о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного для
здоровья населения использования водного объекта с указанием номера бланка,
номера санитарно-эпидемиологического заключения и даты его выдачи (в случае
предоставления права пользования участком недр для добычи подземных вод с
целью хозяйственно-питьевого водоснабжения):
__________________________________________________________________________.
Перечень прилагаемых документов к заявке:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
________________________ ________ ________________________
должность руководителя подпись Ф.И.О.
(если заявка подается от
юридического лица)".2.Настоящий приказ вступает в силу после его официального опубликования.
Министр
А.В.НЕСТЕРОВ