Приложение к Приказу от 16.05.2006 г №№ 114, 232 Договор
Мз ур № 232 от 16 мая 2006 года
Наименование медицинской организации _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес медицинской организации ____________________________________ __________________________________________________________________ ИНН ______________________ КПП ______________________ Код региона (ЛУ) _________
Форма реестра, содержащего сведения
о результатах дополнительных медицинских осмотров
работников, занятых на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами,
проведенных за период с __________ 2006 г.
по _________ 2006 г.
| N п/п | Регистрационный номер в ФСС РФ страхователя | ИНН страхователя | КПП страхователя | Фамилия, имя, отчество | Пол (м, ж) | Дата рождения | СНИЛС | Серия страхового полиса ОМС | Номер страхового полиса ОМС | Вид работ (код по справочнику) | Стаж работ во вредных условиях (полных лет) | Вредный производственный фактор (код по справочнику) | Дата прохождения дополнительного медосмотра | Дата прохождения ПМО | Установленный диагноз (код по МКБ) | Группа состояния здоровья | Стоимость осмотра (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
--------------------------------
<*> Группы состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших дополнительные медицинские осмотры, устанавливаются врачом-терапевтом медицинской организации с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных исследований по аналогии с Порядком, приведенным в приложении 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188.
Руководитель организации ____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ____________ 200_ г.