Приложение к Приказу от 19.06.2006 г № 280 Список
Форма отчета лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок на долечивание (реабилитацию) больных, направляемых в специализированные отделения санатория
Название и тип лечебно-профилактического учреждения
______________________________________________________________
Республика, край, область ______________ район _______________
Населенный пункт _____________________________________________
Квартал ________________________ год _________________________
1. Оставалось путевок на начало отчетного периода: количество
_________ сумма ______________
2. Получено путевок от регионального отделения Фонда
социального страхования Российской Федерации: количество _________
сумма ______________
3. Выдано путевок: количество ___________ сумма ______________
4. Возвращено путевок региональному отделению Фонда
социального страхования Российской Федерации: количество _________
сумма ______________
5. Оставалось путевок на конец отчетного периода: количество
_________ сумма ______________
6. Выписано больных из числа работающих, которым показано
долечивание (реабилитация) в специализированном санатории
(отделении) данного профиля: ___________ ________________________
(количество (профиль санатория)
больных)
Руководитель
лечебно-профилактического учреждения _____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный (старший) бухгалтер _____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------<*> Представляется до 10 числа следующего за отчетным периодом месяца лечебно-профилактическим учреждением в ГУ - РО ФСС РФ по УР.
<**> Отчет представляется раздельно по видам долечивания:
- после острого инфаркта миокарда;
- после острого нарушения мозгового кровообращения;
- после операции на сердце и магистральных сосудах;
- после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря;
- после пролеченных заболеваний беременных женщин группы риска;
- после пролеченной нестабильной стенокардии;
- после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза);
- после пролеченного сахарного диабета.