Приложение к Приказу от 19.06.2006 г № 280 Список
Мз ур от 19 июня 2006 г. № 280
Наименование медицинской организации _____________________________
ИНН медицинской организации ______________________________________
Заявка на получение путевки на долечивание в условиях
санатория заболеваний беременных групп риска
| Ф.И.О.
пациентки |
Год
рождения
пациентки |
Место
работы
пациентки |
Должность |
Рег.
номер
предприятия или
учреждения |
Основной
диагноз,
требующий
долечивания (с
указанием
стадии
заболевания) |
Группа
риска |
Срок
беременности на
момент
поступления в
стационар |
Дата
начала
стационарного
лечения |
Планируемая
дата
начала
путевки |
Продолжительность
путевки
в днях |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач Ф.И.О.
медицинской организации
подпись
"__" _______________ 2006 г.