Приложение к Приказу от 03.10.2006 г № 420 План-график
Мз ур от 3 октября 2006 г. № 420 ежемесячный отчет о количестве привитых лиц в период дополнительной иммунизации против вирусного гепатита b, краснухи, полиомиелита с __________ по __________ 2006 г.
Наименование отчитывающейся организации ________________________________
| Возрастной состав | Подлежало, чел. | Привито, чел. | ||||||||
| ВГB | краснуха | ИПВ | ВГB | краснуха | ИПВ | |||||
| 1 кр. | 2 кр. | 3 кр. | 1 кр. | 2 кр. | 3 кр. | |||||
| от 0 до 3 лет | X | X | ||||||||
| от 3 лет до 7 лет 11 мес. 29 дн. | ||||||||||
| от 7 лет до 14 лет 11 мес. 29 дн. | ||||||||||
| от 15 лет до 17 лет 11 мес. 29 дн. | ||||||||||
| в том числе девочки от 14 лет до 17 лет | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
| подростки 17 19 лет | X | X | X | X | ||||||
| ИТОГО | ||||||||||
| процент выполнения |
Главный врач ЛПУ _________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы _________________ ________________
(Ф.И.О.) (должность)
_________________ ________________
(телефон) (подпись)
Дата ______________________
Примечания: 1. "X" - графа не заполняется.
2. Сведения представляются только за отчетный месяц
без нарастающего итога.
3. Сдается 1 раз в месяц до 3 числа после отчетного
месяца в РКЦИП.
E-mail: vakcinspid@udm.net;
тел./факс: 50-73-61.