Приложение к Решению от 10.11.2006 г № 18
Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина)
малоимущей(им)
от _____________ 200_ г. N ____
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Домашний телефон _______________________ Рабочий телефон __________________
Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
| N
п/п |
Фамилия,
и., о. |
Число,
месяц,
год
рождения |
Номер, серия
документа,
удостоверяющего
личность |
Родственные
отношения |
Тип
дохода |
Размер дохода
за 12 месяцев
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительный доход членов семьи _________________________________________
Общий доход семьи _________________________________________________________
Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:
| N
п/п |
Вид
имущества |
Собственник
имущества |
Срок
пользования |
Основание
пользования |
Стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
стоимость принимается по оценке заявителя.
Общая стоимость налогооблагаемого имущества _______________________________
Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных субсидий
или других социальных пособий _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности.
Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим
законодательством и о том, что представление ложных сведений является
основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю
проверить представленную информацию путем обследования жилищных условий и
через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях,
учреждениях, в организациях. Обязуюсь при увеличении дохода семьи,
изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий принятие на
учет.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_________________________________ __________________________________
_________________________________ __________________________________
_________________________________ __________________________________
Подпись представителя семьи ___________ "__" ________________ 20__ г.
Заявление принял: _____________________ "__" ________________ 20__ г.