Приложение к Закону от 29.03.2007 г № 10-РЗ
Форма подписного листа для сбора подписей участников референдума в поддержку инициативы проведения референдума Удмуртской Республики
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
референдум Удмуртской Республики
Инициативная группа:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается количество граждан Российской Федерации, входящих
в инициативную группу, или наименование руководящего органа
избирательного объединения, иного общественного объединения
(наименование руководящего органа его регионального отделения
или иного структурного подразделения))
Регистрационное свидетельство: от _______________ N __________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу по
проведению референдума Удмуртской Республики с вопросом:
"_______________________________________________________________".| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -
дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия, номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
собиравшего подписи, его собственноручные подпись и дата ее
внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее
внесения)