Приложение к Приказу от 07.03.2007 г №№ 107, 42 Договор
Мз ур № 107 гу — ро фсс РФ по ур № 42 от 7 марта 2007 года
Наименование страхователя ___________________________
Рег. номер _____________________________
ИНН ____________________________________
КПП ____________________________________
Реестр,
содержащий сведения о результатах углубленных
медицинских осмотров работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами,
проведенных в 2007 году.
за период с _______ 2007 г. по _______ 2007 г.
| N
п/п |
Регистрационный
номер
в ГУ РО ФСС
РФ по
УР |
ИНН
медицинской
организации |
КПП
медицинской
организации |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
(м.,
ж.) |
Дата
рождения |
СПИЛС |
Серия
страхового
полиса
ОМС |
Номер
страхового
полиса
ОМС |
Вид
работ
(код
по
справочнику) |
Стаж
работы
во
вредных
условиях
(полных
лет) |
Вредный
производственный
фактор
(код по
справочнику) |
Дата
прохождения
углубленного
медицинского
осмотра |
Дата
прохождения
периодического
медосмотра |
Специалисты-врачи,
проводившие
медицинский осмотр
(код по
справочнику) |
Установленный
диагноз
(код по
МКБ-10) |
Группа
состояния
здоровья |
Стоимость
осмотра
(руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16.1 |
16.2 |
... |
... |
16.5 |
17 |
18 |
19 |