Приложение к Приказу от 14.03.2007 г № 118
Мз ур от 14 марта 2007 г. № 118
_____________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения Форма N 131/у-ДД-07
здравоохранения, проводящего Утверждена приказом
диспансеризацию, код по ОГРН) Минздравсоцразвития России
_____________________________ от 17.01.2007 N 47
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
страхового полиса ОМС
5. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
6. Адрес места жительства ________________________________________
______________________________________________ город - 1, село - 2
ул. _________, дом _____, корп. ______, кв. ____, телефон ________
7. Место работы (учебы) __________________________________________
телефон служебный ________________________________________________
8. Профессия, должность (код по ОКВД) ____________________________
9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического
медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4.
10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для
постоянного динамического наблюдения(название, юридический адрес),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность врача |
N
строки |
Код
врача
по
регистру |
Дата
осмотра |
Выявлено заболеваний
(заключительный диагноз,
код ПО МКБ-10) |
Результат дополнительной диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
Ранее
известн.
хроническое |
Выявленное во
время ДД |
В том
числе
на
поздней
стадии |
Практически
здоров
(I гр.) |
Риск
развития
заболевания
(II
гр.) |
Нуждается в лечении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторном
(III
гр.) |
В том
числе по
заболеваниям,
выявленным
при ДД |
Стационарном
(IV гр.) |
В том
числе
ДВМП
(V гр.) |
Санаторнокурортном |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушергинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Уролог |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Эндокринолог |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
специалистов: |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования <2>
| Перечень исследований |
N
строки |
Дата
исследования |
Дата получения
результата |
| Холестерин крови |
01 |
|
|
| Сахар крови |
02 |
|
|
| Клинический анализ крови |
03 |
|
|
| Клинический анализ мочи |
04 |
|
|
| Маммография |
05 |
|
|
| Флюорография |
06 |
|
|
| Электрокардиография |
07 |
|
|
| УЗИ простаты |
08 |
|
|
| Дополнительные исследования |
09 |
|
|
13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических
мероприятий ______________________________________________________
14. Взят под диспансерное наблюдение, с диагнозом (МКБ-10) _______
группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, III - 3, IV - 4, V - 5.
15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД, ____
__________________________________________________________________
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
выздоровление - 1,
выбыл - 2,
умер - 3,
в т.ч. в течение 6 мес. после диспансеризации - 4.
17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ___________________________
18. Направлен на госпитализацию в
стационар на территории республики | |
(код ЛПУ):
19. Код диагноза, основного по МКБ-Х: | |
21. Госпитализирован в стационар на территории республики
(код ЛПУ)
23. Направлен к главному внештатному специалисту МЗ УР для
направления на ДВМП (дата направления) | |
24. Код основного диагноза по МКБ-Х: | |
25. Госпитализирован в Федеральный центр для оказания ДВМП (дата
Дата завершения доп. Врач-терапевт
диспансеризации ____________ участковый ________ ____________
(подпись)(расшифровка
Врач, ответственный подписи)
за проведение ДД, _________ _____________
(подпись) (расшифровка
подписи)