Приложение к Приказу от 02.04.2007 г № 168
Мз ур от 2 апреля 2007 г. №168
Печать ЛПУ
подпись участкового врача Главному врачу
по месту обучения МУЗ _______________
___________________
Заявление N __
о прикреплении студентов высших учебных заведений и
учащихся средних специальных учреждений к муниципальному
учреждению здравоохранения на период обучения
Я, ________________________________________, ____________________,
(Ф.И.О.) (дата рождения)
учащийся(аяся), студент(ка)
_________________________________________________________________,
(наименование учебного заведения)
прошу Вас на период обучения с ____________ по ___________________
временно прикрепить к ____________________________________________
__________________________________________________________________
В настоящее время временно проживаю по адресу: ___________________
__________________________________________________________________
Постоянная регистрация по адресу: ________________________________
Подпись заявителя (или его законного
представителя): ____________________
Дата _______________________________
Согласовано:
Главный врач _______________________________________________
(наименование ЛПУ по месту постоянной прописки)
Ф.И.О. _________________________ ____________________
(подпись, печать)
Участковый врач ________________ ____________________
Ф.И.О. (подпись)