Приложение к Решению от 10.06.2004 г № 119
"______________________________"
___________________________________________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа местного
самоуправления муниципального образования "______________")
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
замещавшего должность
______________________________________
______________________________________
(наименование должности)
Домашний адрес: ______________________
______________________________________
телефон ______________________________
Паспорт: серия ________ N ____________
Выдан __________ Кем выдан ___________
(дата)
______________________________________
Дата рождения: _______________________
Заявление
В соответствии с Положением "О доплате к пенсии лицам, замещавшим
выборные муниципальные должности муниципального образования "____________",
утвержденным решением _____ (наименование представительного органа местного
самоуправления) от _____________ 20__ года N ______, прошу установить мне
ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты
к пенсии), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых
пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с
Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской
Федерации".
(нужное подчеркнуть).
Пенсию ________________________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в _________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
При замещении государственной должности Российской Федерации,
государственной должности Удмуртской Республики, государственной должности
иного субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности,
государственной должности государственной службы или муниципальной
должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу
лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении
дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или
при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской
Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии обязуюсь в 5-дневный
срок сообщить об этом в Администрацию муниципального образования "________"
и в орган, осуществляющий выплату доплаты к пенсии.
"__" _____________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: _____________ 20__ г.
Место для печати
кадровой службы органа
местного самоуправления
муниципального образования "___________"
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,
уполномоченного регистрировать заявления)