Приложение к Постановлению от 20.08.2007 г № 151 Положение
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач
МУЗ "Глазовская центральная
районная больница"
_______________/___________
"__" ______________ 200_ г.
Лист медицинского заключения о состоянии здоровья
и отсутствии медицинских противопоказаний к обслуживанию
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Адрес.
4. Жалобы (заключение участкового врача).
5. Объективный статус (заключение участкового врача).
6. Анализы: п/а крови давностью не более 1 месяца
п/а мочи не более 1 месяца,
ЭКГ не более 1 месяца,
ФЛГ не более 1 года.
7. Клинический диагноз.
8. Заключение дерматолога.
9. Заключение фтизиатра.
10. Заключение психиатра.
11. Заключение узких специалистов не более 10-дневной давности.
12. Заключение комиссии МСЭК.
13. Рекомендуемое лечение.
14. Рекомендуемое длительное пребывание.
Лечащий врач:
Члены комиссии МСЭК: